請求できる受診分は、本会事務局への請求書到着月から遡ること3年間の診療分についてです。
たとえば、令和2年5月25日に請求書が事務局に到着した場合、令和2年5月が到着月となります。従って請求できる受診分は3年遡る平成29年5月診療分からとなり、平成29年5月1日以降の診療分について請求できることになります。
これが6月1日に到着した場合、到着月は6月となりますから請求がてきる診療分は平成29年6月1日以降の診療分となり、平成29年5月診療分は請求できませんのでご注意ください。
到達月〇月 → 3年前の診療月〇月分から請求可
保険診療による実質自己負担額から、一定額を控除し、控除後の金額の7割を給付しています。（100円未満切り捨て）
給付額＝（実質自己負担額－定額控除額）× 0．7
注．実質自己負担額とは、窓口支払い額から後日払い戻される付加給付（共済組合）や高額療養費などを差し引いた額です。
| 自己負担割合 | 3割 | 2割 | 1割 |
|---|---|---|---|
| 控除額 | 600円 | 400円 | 200円 |
注．定額控除は、月ごとの保険診療点数から200点分を控除することと同じです。従って1カ月の保険診療点数が200点以下の場合は、その月の給付額は0円になります。
３．給付額の計算例（最終的な合計金額について100円未満切り捨て)
| 診療月 | 保険点数 | 窓口負担額 | 定額控除後額 | 計算額 |
|---|---|---|---|---|
| 4月 | 2,200点 | 2,200円 | 2,000円 | 1,400円 |
| 5月 | 1,800点 | 1,800円 | 1,600円 | 1,120円 |
| 6月 | 180点 | 180円 | 0円 | 0円 |
| 合計 | 4,180点 | 4,180円 | 3,600円 | 2,520円 |
| 診療月 | 保険点数 | 窓口負担額 | 定額控除後額 | 計算額 |
|---|---|---|---|---|
| 4月 | 2,200点 | 4,400円 | 4,000円 | 2,800円 |
| 5月 | 1,800点 | 3,600円 | 3,200円 | 2,240円 |
| 6月 | 180点 | 360円 | 0円 | 0円 |
| 合計 | 4,180点 | 8,360円 | 7,200円 | 5,000円 |
| 診療月 | 保険点数 | 窓口負担額 | 定額控除後額 | 計算額 |
|---|---|---|---|---|
| 4月 | 2,200点 | 6,600円 | 6,000円 | 4,200円 |
| 5月 | 1,800点 | 5,400円 | 4,800円 | 3,360円 |
| 6月 | 180点 | 540円 | 0円 | 0円 |
| 合計 | 4,180点 | 12,540円 | 10,800円 | 7,500円 |
注1．身体障害者のうち２級（愛知県は３級）以上の認定者については、医療費の自己負担金額が全額が国及び地方自治体により補助され、自己負担額はゼロになりますが、本会では総医療費の０.２割を給付（月額26,700円限度）しています。
※請求の際、障害者医療費受給者証の写しの提出が必要です。
注2．特定疾患・指定難病の場合は、実質自己負担額が一律ではありませんので、個別に対応させていただきます。
※請求の際、特定疾患医療費受給者証の写しの提出が必要です。
(2)医療機関受付に提出し、必要な期間の診療点数の証明を求める。
(3)数日後、所定の証明料（医療機関によりまちまち）を支払い受領する。
(4)本人負担額が高額療養制度に該当が予想される場合は、適用される区分を記入する。
(5)用紙上部の日付、会員氏名を記入、押印する。
(6)退職互助会に提出する（郵送他）。
注1．医療機関で受領の際、以下が記入・押印されているか必ずご確認ください。
注2．この請求用紙（黄紙）は、コピー不可
D. 領収書を用いる請求方法
(1)領収書を診療機関ごとに整理し、診療月ごとに分ける。
注．月毎のまとめは「支払月」ではなく「受診月」です。
(2)所定の請求用紙の受診会員氏名から自己負担分までの会員情報を記入して、必要な月数分をコピーする。その際、拡大せずB5判でお願いします。
(3)診療機関ごとに診療月ごとに領収書を上記の請求書裏面にホチキスで添付する。糊付け不可。
(4)請求用紙ごとに、医療機関名、受診月名、領収書添付枚数を記入する。
(6)本人負担額が高額療養制度に該当が予想される場合は、適用される区分を記入する。
(7)用紙上部の日付と会員氏名を記入し、押印をする。
(8)退職互助会に提出する（郵送他）
注1．領収書での請求は、請求用紙１枚につき100円の手数料をいただきます。
注2．添付する領収書はコピーでもかまいません。原本のサイズでコピーしてください。領収書（コピー）は返却しません。
注3．不備のある領収書（コピー）は受け付けません。
注4．領収書用請求用紙は下記からダウンロードできます。B5サイズに印刷してご利用ください。今年度から一部様式が変更になりました。「様式5-2C」をご利用ください。「様式5－2B」も使用可です。ただし、「様式5－2A」は使用できません。）
(詳しくは、請求書裏面の注意事項をお読みください。)
１．会員記入欄
(1)「受診時使用の保険名」欄について
ア．該当するものの番号を○印で囲み、その保険証の「記号・番号」（被保険者番号）を記入して下さい。
イ．保険の種類が変更になった場合、用紙を2枚にする必要はありません。該当する2種類とも○印で囲み、変更の旨と変更年月日を欄外に添え書きし、各月の診療分がどの保険によるものかを分かるようにしてください。
(2)高額療養制度の適用区分の記入について
以下に該当する場合は適用区分の記入が必須です。
(3)つぎの項目に該当する方は、その使用された保険証（または証明書等）の写し（表紙および必要事項について）を本会事務局までお送りください。
(4)本人会員以外の>ご家族（例えばご子息）の保険の被扶養者になられた方はその旨お知らせください。
(5)装具も保険による費用負担であれば療養補助金の請求ができます。その際には、「黄紙」にて会員記入欄のみ記入押印し、以下の書類を添付してご請求ください。
２．診療機関記入欄（黄紙）
(1)本退職互助会に療養補助金が請求できるのは、保険診療にかかわるものだけです。保険以外の診療にかかわる費用部分は、給付の対象とはなりません。
(2)接骨院・鍼灸院などでの「保険診療による施術料金」は、保険点数表示が行われていないため、以下のように記入してください。
